备案人员因私出国（境）证件办理申请表

姓  名

性别

政治面貌

工作单位

职务/职称

身份证号

目前有无未了结的民事、刑事案件和债务纠纷

申请因私出国（境）证件事由：

                 本人签名：                         年   月   日

职工所在部门

意见

                               院（部）盖章

负责人签名：                          年   月   日

组织部意见

                                        单位盖章

经办人签名：                          年   月   日

党委书记（院长）

意见

  年   月   日

备注

姓 名

性别

出生年月

政治面貌

所在单位（部门）

职务∕职称

联系方式

电子邮箱

申请因私

出国（境）

事  项

前往国家或地区：

出国（境）事由：

出国（境）时间：   年  月  日--   年  月  日

出国（境）经费来源：

其他需要说明的问题：

申请人签字：                     年    月    日

所在部门

意  见

负责人签字：                        单位盖章

         年    月    日                    年    月    日

党委组织部意见

负责人签字：                        单位盖章

         年    月    日                    年    月    日

分管院领导

意  见

分管（联系）校领导签字：                   年    月    日

党委书记（院长）

意  见

主管校领导签字：                           年    月    日

借用个人因私证件日期

借用时间：   年  月  日   时  分     借用人签字：

                                 联系方式：

归还时间：   年  月  日   时  分     归还人签字：